(현대해상)허리시술후입원치료중에 합병증관련증상이없다며 보험실비거절하네요!! > 소비자 상담 게시판

2023년5월말 자전거타고가다 넘어져서
허리를심하게다쳤고 동네정형외과병원가서
물리치료몇번받고 계속심한통증 걷기도힘들정도로 아퍼서 의뢰서받고 6월달(힘찬병원)방문했으며 의사진단및소견서
(진단서(6주진단)및 소견서 상해도100%진단)담당의사권유하에 2박3일입원치료
(요추부의 경피적 경막외강 신경성혈술)
수술전 병원에서 마취및합병증관련하여위험성관련하여 설명듣고 수술동의서및싸인하고
의사선생님권유로 3일간입원하며
의사샘과 간호사분들치료받고 퇴원했습니다.
더입원치료권유하셨으나 저혼자서작은가게을하고있어 계속 비울수있는상황이 아니라서
3일동안치료받고 퇴원해서 동네근처병원에서
물리치료및 운동하며 치료하고있습니다.
3년안에 실비청구해야한다고 들어서 현대해상실비접수시작
2025년2월18일 초진차트기록지+진단서+입퇴원확인서+진료세부내역서 1차첨부하였고 20일문자로 현대해상에서 아무런 설명도없이 청구관련
현장심사한다는 담당자(오채은)씨 문자만통보하였고 제입장에서는 이해못해서 담장자 전화연결부탁드렸고! (영상C/D본/간호기록지/의사의무기록지/초진차트기록지)요구하였고(무리한서류요구요청!납득이가지않은상황에!
현대해상심사담당자:(오채은)씨와 언쟁이 있었습니다!
심사를받을려고 청구하지않으셨냐!그럼청구를하지말라는둥!청구심사거부로알겠다는 협박성멘트도 남겼습니다!
신고하겠다고하니 그렇게하라고 하시더군요!!!
기분이 안좋아서 다른팀장님분이 전화오셨고 담장자 교체요구를하였으나 요청을받아드리못하였고(20일) 2차사류(간호기록부/소견서)2차접수 3월5일(오채은)담장자분연락오셔서 입원이필요성에대한서류 볼수없다는통보사유3월6일(힘찬병원)방문3차서류(의사(합병증관련하여 입원할수밖에없던사유소견서+입원간호기록지+의사기록지)팩스로 접수+서류들어간건지확인요청 전화수없이함)전화연결불과담장자
민원신청전화 확인요청하셨다함 답변연락없음3월7일(청구금액90만원정도 나오고!
210만원)청구불발!사유입원치료증(합병증)관련증상이 없었다며 입원사유불과라하며
실비청구를하지않고있습니다!!ㅠㅠ

<현대해상에온문자수신 내용>
[현대해상] 보내주신 소견서류 및 의무기록지 재확인결과 소견서류 내용상 "부작용, 합병증 발생유무 관찰위해 6시간 이상 체류 필요하여 입원치료 하였음" 기재 확인됩니다.

-수술 입원은 당일에 환자의 합병증 또는 부작용으로 인해 (단순 부작용, 합병증 발생가능성으로 인한 경과관찰은 X )통원치료가 곤란한 경우로, 의사의 소견에 따라 의료기관에서 의사의 관찰 관리를 받으면서 6시간 이상 입원치료를 받아야 하는 필요성이 인정되며, 이에 따라 입원치료를 받은 사실이 진료기록부 및 검사기록 등 객관적인 증빙자료로 입증된 경우에 한해 예외적으로 입원치료로 인정됩니다.

-의무기록지, 관련 판례, 건강보험심사평가원 공개심의사례 등을 종합하여 검토한 결과, 수술 후 부작용이나 합병증 등 후유증이 발생하여 의료진의 지속적인 관찰과 관리 하에 실질적인 입원치료가 있었음을 인정할 수 있는 객관적인 근거가 부족한 것으로 판단되어 금번 청구건은 통원으로 처리되었음을 최종 안내드립니다.


이말이 말이안되지않습니까!?사람이 합병증이 생기지않게 병원에서 입원치료하며 관리하는건데
환자가잘못되면 입원이라 인정해준다는게..
제가 죽을수도 있는건데 저말이 너무 무섭고
무식하다는생각밖에 안됩니다....ㅠㅠ
건강보험심사평가원 문의도 한결과 그런관련문구는일도없다며 저한테 어느회사가그러는지물어보며 어느조항이 있는지 달라고하라며 어이없어하셨습니다 제가 나이롱환자도 아니고 사람이 다쳤는데.. 진단비받는것도 아닌데 제가다친상해와 진단을무시하며 이핑계저핑계되며 지불하지않고있습니다...ㅜㅜ
2009년부터16년간 보험유지하였고 보상관련하여 무리하게 청구한일도없습니다.
내가 입원을원한다고 시술을원한다고 막해주는 병원도존재합니까? 다쳐서 아퍼서
시술후 합병증위험이 있고 실제로 지속적인관찰로 간호기록지에 시술후 아프다!
라고 명시되어있고 의사판단하에 2박3일입원했는데 그시술이 통원으로볼수밖에 없다하고하면 제담당의가 잘못판단에시술을했다는겁니까?그럼시술후당일로 지속적인관찰 없이 병원나와서 마취부작용및 합병증 생겼으면...끔직합니다 ㅠㅠ
소견서및진단은 의사가하지 왜청구심사담장가
의사도 아닌데 본인이 멀관련하여 이상한말만붙이며 지불도안해주며...판단하는지...
알수가없습니다..
현대해상!
제약관에 보상하지않은관련에 제시술이 보상하지않다는말1글자도 없으며 제가미용관련시술이라도 받았나요!?오토바이취미나 직업이레져스포츠선수도 아닌데 ㅠㅠ
남에판례사례로판단하지말고
제청구관련하여 받을수있게 도와주세요 ㅠㅠ
부탁드립니다.


상품명 : 무배당하이라이프하이콜종합보험Hi0904(기본플랜)Ⅱ
가입시기 : 2009년 5월 26일
가입경로 : 설계사
증권번호 : L20097342150